bolesťvzadu zažije aspoň raz za život 4 z 5 ľudí. Pre pracujúcu populáciu súnajčastejšou príčinou invalidityktorý určuje ich sociálny a ekonomický význam vo všetkých krajinách sveta. Medzi chorobami, ktoré sú sprevádzané bolesťou v bedrovej chrbtici a končatinách, je jedno z hlavných miest obsadené osteochondrózou.
Osteochondróza chrbtice (OP) je jej degeneratívne-dystrofická lézia, začínajúca od nucleus pulposus medzistavcovej platničky, siahajúca až po fibrózny prstenec a ďalšie prvky miechového segmentu s častým sekundárnym účinkom na priľahlé neurovaskulárne formácie. Vplyvom nepriaznivého staticko-dynamického zaťaženia stráca elastické pulpózne (želatínové) jadro svoje fyziologické vlastnosti – vysychá, časom sa sekvestruje. Vplyvom mechanického zaťaženia vláknitý prstenec disku, ktorý stratil svoju elasticitu, vyčnieva a následne cez jeho trhliny vypadávajú fragmenty nucleus pulposus. To vedie k vzniku akútnej bolesti (lumbago), pretože. periférne časti anulus fibrosus obsahujú receptory Luschkovho nervu.
Etapy osteochondrózy
Intradiskálny patologický proces zodpovedá štádiu 1 (obdobie) (OP) podľa klasifikácie navrhnutej Ya. Yu. Popelyansky a A. I. Osna. V druhom období sa stráca nielen amortizačná schopnosť, ale aj fixačná funkcia s rozvojom hypermobility (resp. nestability). V treťom období sa pozoruje tvorba hernie (výčnelok) disku. Podľa stupňa ich prolapsu sa hernia disku delí naelastický výčnelokkeď je rovnomerný výbežok medzistavcovej platničky, asekvestrovaný výčnelok, charakterizované nerovnomerným a neúplným pretrhnutím vláknitého prstenca. Nucleus pulposus sa presúva do týchto miest prietrží, čím vznikajú lokálne výbežky. Pri čiastočne vyhrotenej hernii disku prasknú všetky vrstvy vláknitého prstenca a možno aj zadné pozdĺžne väzivo, ale samotný herniálny výbežok ešte nestratil kontakt s centrálnou časťou jadra. Úplne prolapsovaná hernia disku znamená, že nie jeho jednotlivé fragmenty, ale celé jadro, prepadnú do lúmenu miechového kanála. Podľa priemeru herniácie disku sa delia na foraminálne, posterolaterálne, paramediálne a mediánové. Klinické prejavy herniácie disku sú rôzne, ale práve v tomto štádiu sa často vyvíjajú rôzne kompresné syndrómy.
V priebehu času sa patologický proces môže presunúť do iných častí segmentu pohybu chrbtice. Zvýšenie zaťaženia tiel stavcov vedie k rozvoju subchondrálnej sklerózy (tvrdnutie), potom telo zväčšuje oblasť podpory v dôsledku okrajových kostných výrastkov po celom obvode. Preťaženie kĺbov vedie k spondylartróze, ktorá môže spôsobiť stlačenie neurovaskulárnych útvarov v medzistavcovej foramen. Práve tieto zmeny sú zaznamenané v štvrtom období (štádiu) (OP), keď dôjde k celkovej lézii segmentu pohybu chrbtice.
Akákoľvek schematizácia takého komplexného, klinicky rôznorodého ochorenia, akým je OP, je, samozrejme, skôr svojvoľná. Umožňuje však analyzovať klinické prejavy v závislosti od morfologických zmien, čo umožňuje nielen stanoviť správnu diagnózu, ale aj určiť špecifické terapeutické opatrenia.
V závislosti od toho, ktoré nervové útvary majú patologický účinok hernia disku, kostné výrastky a iné postihnuté štruktúry chrbtice, rozlišujú sa reflexné a kompresné syndrómy.
Syndrómy bedrovej osteochondrózy
Komukompresiazahŕňajú syndrómy, pri ktorých je koreň, cieva alebo miecha natiahnutá, stlačená a deformovaná nad uvedenými stavcovými štruktúrami. Komureflexzahŕňajú syndrómy spôsobené účinkom týchto štruktúr na receptory, ktoré ich inervujú, hlavne zakončenia miechových nervov (Lushkov sinuvertebrálny nerv). Impulzy šíriace sa pozdĺž tohto nervu z postihnutej chrbtice putujú cez zadný koreň k zadnému rohu miechy. Prechodom na predné rohy spôsobujú reflexné napätie (obranu) inervovaných svalov -reflexno-tonické poruchy.. Prechod na sympatické centrá laterálneho rohu vlastnej alebo susednej úrovne spôsobujú reflexné vazomotorické alebo dystrofické poruchy. Takéto neurodystrofické poruchy sa vyskytujú predovšetkým v nízko vaskularizovaných tkanivách (šľachy, väzy) v miestach pripojenia ku kostným výbežkom. Tu dochádza k defibrácii, opuchu tkanív, sú bolestivé, najmä pri naťahovaní a palpácii. V niektorých prípadoch tieto neurodystrofické poruchy spôsobujú bolesť, ktorá sa vyskytuje nielen lokálne, ale aj na diaľku. V druhom prípade sa bolesť odráža, zdá sa, že pri dotyku s chorou oblasťou „vystrelí". Takéto zóny sa nazývajú spúšťacie zóny. Syndrómy myofasciálnej bolesti sa môžu vyskytnúť ako súčasť spomínanej spondylogénnej bolesti.. Pri dlhotrvajúcom napätí priečne pruhovaného svalu je v určitých jeho oblastiach narušená mikrocirkulácia. V dôsledku hypoxie a edému vo svale sa vytvárajú zóny tuleňov vo forme uzlín a prameňov (rovnako ako vo väzivách). Bolesť v tomto prípade je zriedka lokálna, nezhoduje sa so zónou inervácie určitých koreňov. Reflexno-myotonické syndrómy zahŕňajú syndróm piriformis a popliteálny syndróm, ktorých charakteristika je podrobne popísaná v mnohých príručkách.
Komulokálne (lokálne) bolestivé reflexné syndrómypri lumbálnej osteochondróze sa lumbago pripisuje akútnemu vývoju ochorenia a lumbalgii v subakútnom alebo chronickom priebehu. Dôležitou okolnosťou je preukázaná skutočnosť, želumbago je dôsledkom intradiskálneho posunu nucleus pulposus. Spravidla ide o ostrú bolesť, často vystreľujúcu. Pacient akoby zamrzol v nepohodlnej polohe, nemôže sa ohnúť. Pokus o zmenu polohy tela vyvoláva zvýšenie bolesti. Dochádza k nehybnosti celej bedrovej oblasti, splošteniu lordózy, niekedy vzniká skolióza.
S lumbalgiou - bolesť, spravidla bolesť, zhoršená pohybom, s axiálnym zaťažením. Bedrová oblasť môže byť deformovaná, ako pri lumbago, ale v menšom rozsahu.
Kompresné syndrómy pri bedrovej osteochondróze sú tiež rôznorodé. Medzi nimi sa rozlišuje syndróm radikulovej kompresie, kaudálny syndróm, syndróm lumbosakrálnej diskogénnej myelopatie.
syndróm radikulárnej kompresiečasto sa vyvíja v dôsledku herniácie disku na úrovni LIV-LVa LV-Sjeden, pretožePráve na tejto úrovni je pravdepodobnejšie, že sa vyvinú herniované platničky. V závislosti od typu hernie (foraminálna, zadno-laterálna atď. ) Je ovplyvnený jeden alebo druhý koreň. Jedna úroveň spravidla zodpovedá monoradikulárnej lézii. Klinické prejavy kompresie koreňa LVsú redukované na výskyt podráždenia a prolapsu v príslušnom dermatóme a na javy hypofunkcie v príslušnom myotóme.
Parestézia(pocit necitlivosti, brnenia) a vystreľujúce bolesti sa šíria po vonkajšej ploche stehna, prednej ploche predkolenia až po zónu I prsta. V zodpovedajúcej zóne sa potom môže objaviť hypalgézia. Vo svaloch inervovaných koreňom LVnajmä v predných častiach predkolenia sa vyvíja hypotrofia a slabosť. V prvom rade sa zistí slabosť v dlhom extenzore chorého prsta - vo svale inervovanom len koreňom L.V. Šľachové reflexy s izolovanou léziou tohto koreňa zostávajú normálne.
Pri stláčaní chrbtice Sjedenjavy podráždenia a straty sa vyvíjajú v príslušnom dermatóme, siahajúcom až do oblasti piateho prsta. Hypotrofia a slabosť pokrývajú hlavne zadné svaly dolnej časti nohy. Achillov reflex klesá alebo zmizne. Trhnutie kolena sa zníži iba vtedy, keď sú zapojené korene L.2, L3, Lštyri. Hypotrofia kvadricepsu a najmä gluteálnych svalov sa vyskytuje aj v patológii kaudálnych bedrových diskov. Kompresia-radikulárna parestézia a bolesť sa zhoršujú kašľom, kýchaním. Bolesť sa zhoršuje pohybom v dolnej časti chrbta. Existujú aj ďalšie klinické príznaky naznačujúce vývoj stlačenia koreňov, ich napätie. Najčastejšie testovaným príznakom jesymptóm Laseguekeď dôjde k prudkému zvýšeniu bolesti v nohe, keď sa ju pokúsite zdvihnúť v narovnanom stave. Nepriaznivým variantom lumbálnych vertebrogénnych kompresívnych radikulárnych syndrómov je kompresia cauda equina, tzv. kaudálny syndróm. Najčastejšie sa vyvíja s veľkými prolapsovanými strednými herniovanými diskami, keď sú všetky korene na tejto úrovni stlačené. Lokálna diagnostika sa vykonáva na hornej časti chrbtice. Bolesti, zvyčajne silné, sa nerozšíria na jednu nohu, ale spravidla na obe nohy, strata citlivosti zachytáva oblasť nohavíc jazdca. Pri ťažkých variantoch a rýchlom vývoji syndrómu sa pridávajú poruchy zvierača. Kaudálna lumbálna myelopatia vzniká ako dôsledok oklúzie inferiornej prídavnej radikulo-medulárnej artérie (často na koreni L.V, ) a prejavuje sa slabosťou peroniálnych, tibiálnych a gluteálnych svalových skupín, niekedy so segmentálnymi poruchami zmyslového vnímania. Často sa ischémia vyvíja súčasne v segmentoch epikonu (L5-Sjeden) a kužeľ (S2-S5) miechy. V takýchto prípadoch sa pripájajú aj poruchy panvy.
Okrem identifikovaných hlavných klinických a neurologických prejavov bedrovej osteochondrózy existujú aj ďalšie príznaky, ktoré naznačujú porážku tejto chrbtice. Zvlášť jasne sa to prejavuje v kombinácii poškodenia medzistavcového disku na pozadí vrodeného zúženia miechového kanála, rôznych anomálií vo vývoji chrbtice.
Diagnóza bedrovej osteochondrózy
Diagnóza bedrovej osteochondrózyvychádza z klinického obrazu ochorenia a doplnkových vyšetrovacích metód, ktoré zahŕňajú konvenčnú rádiografiu driekovej chrbtice, počítačovú tomografiu (CT), CT myelografiu, magnetickú rezonanciu (MRI). Zavedením MRI chrbtice do klinickej praxe sa výrazne zlepšila diagnostika lumbálnej osteochondrózy (PO). Sagitálne a horizontálne tomografické rezy umožňujú vidieť vzťah postihnutej medzistavcovej platničky k okolitým tkanivám, vrátane hodnotenia lúmenu miechového kanála. Veľkosť, typ hernie disku, ktoré korene sú stlačené a aké štruktúry sú určené. Je dôležité stanoviť súlad hlavného klinického syndrómu s úrovňou a povahou lézie. U pacienta s kompresným radikulárnym syndrómom sa spravidla vyvinie monoradikulárna lézia a kompresia tohto koreňa je jasne viditeľná na MRI. To je relevantné z chirurgického hľadiska, pretože. toto definuje prevádzkový prístup.
Medzi nevýhody MRI patria obmedzenia spojené s vyšetrením u pacientov s klaustrofóbiou, ako aj cena samotnej štúdie. CT je vysoko informatívna diagnostická metóda, najmä v kombinácii s myelografiou, ale je potrebné pamätať na to, že skenovanie sa vykonáva v horizontálnej rovine, a preto musí byť úroveň údajnej lézie klinicky stanovená veľmi presne. Rutinná rádiografia sa používa ako skríningové vyšetrenie a je povinná v nemocničnom prostredí. Vo funkčnom zobrazení je nestabilita najlepšie definovaná. Na spondylogramoch sú dobre viditeľné aj rôzne vývojové anomálie kostí.
Liečba bedrovej osteochondrózy
Pri PO sa vykonáva konzervatívna aj chirurgická liečba. Okonzervatívna liečbapri osteochondróze si vyžadujú liečbu nasledovné patologické stavy: ortopedické poruchy, bolestivý syndróm, zhoršená fixačná schopnosť platničky, svalovo-tonické poruchy, poruchy prekrvenia koreňov a miechy, poruchy nervového vedenia, jazvovité adhezívne zmeny, psychosomatické poruchy. Metódy konzervatívnej liečby (CL) zahŕňajú rôzne ortopedické opatrenia (imobilizácia, trakcia chrbtice, manuálna terapia), fyzioterapiu (terapeutická masáž a fyzioterapia, akupunktúra, elektroterapia), predpisovanie liekov. Liečba by mala byť komplexná, etapovitá. Každá z metód CL má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie, ale spravidla je všeobecnápredpisovanie analgetík, nesteroidných protizápalových liekov(NSAID),svalové relaxantyafyzioterapia.
Analgetický účinok sa dosahuje použitím diklofenaku, paracetamolu, tramadolu. Má výrazný analgetický účinokdrogas obsahom 100 mg sodnej soli diklofenaku.
Postupné (dlhodobé) vstrebávanie diklofenaku zlepšuje účinnosť terapie, zabraňuje možným gastrotoxickým účinkom a robí terapiu čo najpohodlnejšou pre pacienta (len 1-2 tablety denne).
V prípade potreby zvýšte dennú dávku diklofenaku na 150 mg, navyše predpíšte lieky proti bolesti vo forme tabliet s nepredĺženým účinkom. Pri ľahších formách ochorenia, kedy stačia relatívne malé dávky lieku. V prípade prevahy bolestivých prejavov v noci alebo ráno sa odporúča užívať liek večer.
Látka paracetamol je v analgetickej aktivite horšia ako iné NSAID, a preto bol vyvinutý liek, ktorý spolu s paracetamolom obsahuje ďalšie neopioidné analgetikum propyfenazón, ako aj kodeín a kofeín. U pacientov s ischalgiou sa pri použití kofetínu zaznamenáva svalová relaxácia, zníženie úzkosti a depresie. Dobré výsledky boli zaznamenané pri použití lieku na klinike na zmiernenie akútnej bolesti pri myofasciálnych, myotonických a radikulárnych syndrómoch. Podľa výskumníkov je liek pri krátkodobom používaní dobre tolerovaný, prakticky nespôsobuje vedľajšie účinky.
NSAID sú najpoužívanejšími liekmi na PO. NSAID majú protizápalové, analgetické a antipyretické účinky spojené s potlačením cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2) – enzýmu, ktorý reguluje premenu kyseliny arachidónovej na prostaglandíny, prostacyklín, tromboxán. Liečba by mala vždy začať vymenovaním najbezpečnejších liekov (diklofenak, ketoprofén) s najnižšou účinnou dávkou (vedľajšie účinky sú závislé od dávky). U starších pacientov a u pacientov s rizikovými faktormi nežiaducich účinkov je vhodné začať liečbu meloxikamom a najmä celekoxibom alebo diklofenakom/misoprostolom. Alternatívne spôsoby podávania (parenterálne, rektálne) nezabraňujú gastroenterologickým a iným nežiaducim účinkom. Kombinovaný liek diklofenak a misoprostol má určité výhody oproti štandardným NSAID, čo znižuje riziko vedľajších účinkov závislých od COX. Mizoprostol je navyše schopný zosilniť analgetický účinok diklofenaku.
Na odstránenie bolesti spojenej so zvýšením svalového tonusu je vhodné zahrnúť centrálne svalové relaxanciá do komplexnej terapie:tizanidín2-4 mg 3-4-krát denne alebo tolperison vo vnútri 50-100 mg 3-krát denne, alebo tolperison intramuskulárne 100 mg 2-krát denne. Mechanizmus účinku lieku s týmito látkami je výrazne odlišný od mechanizmov účinku iných liekov používaných na zníženie zvýšeného svalového tonusu. Preto sa používa v situáciách, keď nedochádza k antispastickému účinku iných liekov (v tzv. non-responzívnych prípadoch). Výhodou oproti iným liekom na relaxáciu svalov, ktoré sa používajú na rovnaké indikácie, je to, že pri znížení svalového tonusu na pozadí stretnutia nedochádza k zníženiu svalovej sily. Liečivo je derivát imidazolu, jeho účinok je spojený so stimuláciou centrálnych a2-adrenergné receptory. Selektívne inhibuje polysynaptickú zložku strečového reflexu, má nezávislý antinociceptívny a mierny protizápalový účinok. Látka tizanidín pôsobí na spinálnu a cerebrálnu spasticitu, znižuje naťahovacie reflexy a bolestivé svalové kŕče. Znižuje odpor voči pasívnym pohybom, znižuje kŕče a klonické kŕče a zvyšuje silu vôľových kontrakcií kostrových svalov. Má tiež gastroprotektívnu vlastnosť, ktorá určuje jeho použitie v kombinácii s NSAID. Droga nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky.
Chirurgias PO sa uskutočňuje s rozvojom kompresných syndrómov. Treba poznamenať, že prítomnosť skutočnosti detekcie hernie disku počas MRI nestačí na konečné rozhodnutie o operácii. Až 85 % pacientov s herniou platničiek medzi pacientmi s radikulárnymi symptómami po konzervatívnej liečbe sa zaobíde bez operácie. CL, s výnimkou množstva situácií, by mala byť prvým krokom v pomoci pacientom s PO. Ak je komplexná CL neúčinná (do 2–3 týždňov), chirurgická liečba (CL) je indikovaná u pacientov s herniou platničiek a radikulárnymi symptómami.
Existujú núdzové indikácie pre PO. Patrí medzi ne vývoj kaudálneho syndrómu spravidla s úplným prolapsom disku do lumen miechového kanála, rozvojom akútnej radikulomyeloisémie a výrazným hyperalgickým syndrómom, keď ani vymenovanie opioidov, blokáda neznižuje bolesť. Je potrebné poznamenať, že absolútna veľkosť hernie disku nie je rozhodujúca pre konečné rozhodnutie o operácii a mala by sa posudzovať v spojení s klinickým obrazom, špecifickou situáciou, ktorá sa pozoruje v miechovom kanáli podľa tomografie (napr. môže sa vyskytnúť kombinácia malej prietrže na pozadí stenózy miechového kanála alebo naopak - prietrž je veľká, ale so strednou lokalizáciou na pozadí širokého miechového kanála).
V 95% prípadov s herniou disku sa používa otvorený prístup do miechového kanála. Rôzne diskopunkčné techniky dodnes nenašli široké uplatnenie, hoci množstvo autorov uvádza ich účinnosť. Operácia sa vykonáva pomocou bežných aj mikrochirurgických nástrojov (s optickým zväčšením). Počas prístupu sa zabráni odstraňovaniu kostných útvarov stavca využívaním hlavne interlaminárneho prístupu. Avšak pri úzkych kanálikoch, hypertrofii kĺbových procesov, fixovanej strednej herniácii disku je vhodné rozšíriť prístup na úkor kostných štruktúr.
Výsledky chirurgickej liečby do značnej miery závisia od skúseností chirurga a správnosti indikácií pre konkrétnu operáciu. Podľa trefného vyjadrenia slávneho neurochirurga J. Brotchiho, ktorý pre osteochondrózu vykonal viac ako tisíc operácií, je potrebné „nezabudnúť, že chirurg musí operovať pacienta, a nie tomografický obraz".
Na záver by som chcel ešte raz zdôrazniť potrebu dôkladného klinického vyšetrenia a rozboru tomogramov, aby bolo možné optimálne rozhodnúť o voľbe taktiky liečby konkrétneho pacienta.